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标题: 一分钱一分货?京沪医生提案:集采药疗效质量存疑 [打印本页]

作者: 医学界/丁香园 时间: 昨天 23:01
标题: 一分钱一分货?京沪医生提案:集采药疗效质量存疑
医生们普遍反映，与进口药或原研药相比，集采药疗效欠佳。原因何在？如何应对？

因集采药品在疗效、质量等方面受到医生质疑，相关讨论成为2025年北京、上海两会期间的热门话题。

日前，上海政协委员、瑞金医院普外科主任郑民华等20位上海市政协委员联名提交了一份提案，直言某些集采药药效不稳定，但医生在临床使用中没有选择权，呼吁给原研药留出通道。

民建中央委员、北京市委常委，北京朝阳医院心内科主任医师卢长林亦在提案中表示，集采药品存在疗效欠佳、不良反应较大等问题，使得患者和医生不信任集采药。

实际上，这不是一两位医生的个人感受，虽然缺乏临床试验支撑，但医生普遍反映，与进口药或原研药相比，集采药疗效欠佳。据悉，国家医保局已组织听取专家意见，并欢迎广大医务人员当好药品价格和质量问题的吹哨人。

医生质疑集采药疗效

“在国家药品集采的背景下，价格确实压低了，对降低老百姓的负担也起到了很大作用，但也带来了另外的问题。”

1月15日，郑民华在接受“东方网”采访时称，集采药物在价格低的情况下，药物质量可能不稳定，存在“血压不降、麻药不睡、泻药不泻”等问题。

这份提案名为《关于在药品集采背景下如何能够用到疗效好的药物的提案》，由郑民华和瑞金医院党委书记、副院长胡伟国，仁济医院党委书记郑军华，中山医院副院长钱菊英等20名医疗界专家联名提交。

提案写道：我们在临床实践中发现某些集采药的药效不稳定，特别是在高血压、糖尿病药物，内镜检查肠道准备的泻药、麻醉药等，在临床使用中经常有反映药效不佳的情况，有些往往加大药量也不起效，面对如此情况医生很无奈，因为没有选择权。

郑民华向《财新》介绍，自己的父亲长期高血压，以前一直用原研药络活喜（由辉瑞开发），但最近社区医院为其更换国产药后，一粒降不下来血压，需要两粒，“但它说明书就是一粒。”为了降压，父亲希望医院能开原研药。

他还表示，自己是外科医生，过去用合资或进口麻药算得准时间，但现在算不准了，“麻药不睡的，本来用一支，现在用三四支才能睡着。”

华东地区某三甲医院麻醉科主任李亮（化名）有相同感受，他告诉“医学界”，“有一些麻药药效确实不如以前。”李亮的应对措施是“增大（麻药）剂量”，但他坦言，这么做会增加副作用，可能对患者产生一定危害，因此十分考验麻醉医师的经验和能力。

“一分钱一分货，原研药质量更好，（但）原研（药）已经不多了，慢慢会消失。”李亮说。

另一名来自北方地区某三甲医院的麻醉科医生张超（化名）告诉“医学界”，和原研药相比，他感到国产麻药“效果稍微差一些，但没有很严重”。目前，张超对国产麻醉药的效果比较满意，但也会因为担心药效不够确切而适当增加用量。

“国产麻醉药价格便宜很多，除了对药效的担心，我也会有安全方面的顾虑。”张超分析，质量上的差距可能是国内外制药工艺的差距，也可能是部分药厂责任心不够降低了制药的质控。

除了麻药，对于郑民华提到的高血压药效不稳等情况，一位三甲医院心内科副主任医师告诉“医学界”，临床中确有少部分患者反馈，降压药效果不是很好，但“多数（患者）也还好。”

卢长林则在提案中举例称，如果使用相同剂量的新型口服抗凝药，进口药可有效预防患者卒中发生和肺栓塞等；而使用集采药，患者发生卒中、肺栓塞的可能性较大。这使得患者和医生对集采药产生不信任。

此外，卢长林等医生认为，集采药出现不良反应的几率高于进口药或者原研药，病人换用集采药后，甚至出现过敏反应，说明其药物纯度不够，制作工艺有问题。

原研药与集采药差距何在？

对于国产仿制药在质量、疗效上的长期争议，中国医药行业长期观察者陈奇锐先生告诉“医学界”，企业生产环节把关不严、仿制药一致性评价标准不高、监管处罚力度不够等或是主要原因。

“比如去年美国FDA飞检后给中国某著名制药企业开出了30个缺陷警告，这体现出部分企业在药物生产环节不是严格按照GMP来生产的。”陈奇锐说。

就集采药品的准入门槛——仿制药一致性评价而言，陈奇锐认为，我国的仿制药一致性评价标准仍需提高。

其中，药物的最大血药浓度（Cmax）百分比值和药物在体内暴露药量（AUC）百分比值是衡量的两个重要指标，不同国家对以上两比值进行了一个区间范围的对比，一致性评价药物两数值在区间范围内即协定为临床疗效等同。

广东省中山市小榄人民医院药剂科胡慧琴等人2022年发表的文章《慢病用药中原研药与一致性药物评价药品说明书统计分析》显示，在较发达地区，比如欧盟这两项标准在90%-111%。而在我国对于药代动力学的参数规定中，以AUC(0-t)%为例，为80%-125%，标准相比较低。

更有制药行业人士在采访中透露，一些药品在通过一致性评价、进入集采之后，常常会以更改包装、改换辅料等方式来压降成本、提高利润。因此中国国际经济交流中心理事长、原国家药监局局长毕井泉就曾提醒，要防止把一致性评价变成“一次性评价”。

除了上述看法，还有专家表示，我国药企在做好一流的仿制药方面没有任何问题，但目前的制度是唯低价，这一导向要求所有企业往合格线上去追求最低成本，而任何更高的追求都可能会导致招采失败，研发打水漂。

“很多企业都是不算折旧摊销间接人工来报价。”在他看来，这绝对不是好的导向，“哪怕去掉一个最低价也多花不了多少钱，让企业对成本波动容错度略高一些也好。”

卢长林同样认为，集采药的质量得不到保证的主要原因，是集采药品价格过低，甚至低于成本价。他以降压药氨氯地平为例介绍：进口（7片）每盒21.61元；集采（28片）每盒1.53元。进口药单片价格3.09元；集采药单片价格0.05元。

“集采药多为国产仿制，无研发成本，但其他成本仍然存在。不管是原研药还是集采药，都有其合理成本，如果集采价格低于成本，则药物的质量很难得到保障。”卢长林在提案中表示。

专家有何建议？

出于对集采药物疗效不稳定等担忧，郑民华、卢长林、陈奇锐等专家呼吁，给原研药留出通道。

郑民华在提案中给出了三方面建议。其一是在医生的评估下，如果认为原研药对患者的治疗是必要的，医生可以在处方中注明需要使用原研药。

其二，对于一些病情复杂的特殊病种，如果患者自己有足够的经济能力，并且愿意自费购买原研药，在符合法律法规的情况下，可以从医院药房或者正规的零售药店获取原研药，医保部门可根据原研还是仿制，进口或者国产给予不同的报销比例。

“放开原研药与非原研药比例，把选择权交给医生，对于疗效好的原研药物，医保要纳入目录，以保证质量与价格。”提案写道。

另有专家表示，集采产品没有临床药物不良反应监测报告，而原研药每个月都有。上述提案中建议，要全面落实药品不良反应报告制度。

“鼓励临床医生和患者向国家不良反应监测中心报告药品不良反应和药品疗效缺陷。药品疗效存在疑问，是对患者最大的安全隐患，更应该及时报告。”郑民华在接受“东方网”采访时说。

卢长林则在提案中呼吁，有关部门在集采过程中，应首先保障集采药品的质量，具体可从明确标准、严格程序、强化监管、合理授权四方面进行。

以强化监管为例，卢长林建议对药品进行上市后监控；药监等部门应对集采药品的质量进行监控；如监控药品有效成分含量、浓度，不同批次产品的一致性等；并进行与进口药或原研药头对头的临床研究，以评估其疗效和不良反应。

陈奇锐也说，要加强GMP生产动态核查，加重处罚力度，让企业不敢生产劣质产品。

此外，他还建议，“在药品审批环节要提升仿制药一致性评价研究的标准；在药品集采时，要制定一个仿制药的最低保护价，以防企业为了降低成本生产出劣质产品；同时可参照集采品种价格制定该药物的医保日均报销价上限、超出部分让患者自行负担，从而把选择权交给患者。”

血压不降、麻药不睡？上海政协委员质疑集采药质量，更多一线医生分享经验

集采药物质量到底有没有问题，这个「要命」的问题，一直广受关注。

近日的上海两会上，20 位医生联名提交了一份「关于在药品集采背景下如何能够用到疗效好的药物」的提案。该提案执笔者，上海市政协常委、瑞金医院普外科主任郑民华在采访中反映了一个现实问题：

在国家药品集采的大背景下，「在这么价格低的情况下，药物质量可能不稳定，老百姓或者我们医院医生的感受，比如抗生素过敏、血压不降、麻醉药病人不睡、肠道准备的泻药不泻或者量不够。」

而就在昨日，网传「国家医保局回应提案，欢迎广大医务人员当好药品价格和质量问题的吹哨人」的消息，再度将话题关注度推到新的高度。

血压不降？麻醉不睡？临床实情究竟如何

此番引发热议的，上海市政协常委、瑞金医院普外科主任郑民华在上海两会委员采访中说的这段话：

「在国家药品集采的背景下，价格确实压低了，对（降低）医保和老百姓的负担也是起了很大的作用。但在这么低价的情况下，药物质量可能不稳定，所以老百姓或者我们医院医生的感受（情况），就是抗生素过敏、血压不降、麻醉药病人不睡、肠道准备的泻药不泻或者量不够（的问题）。」

图源：东方网

虽然用药的是大众，但对药物真实质量、效果更为了解的，恰恰是临床医生。

许多医生曾在丁香园社区发表过不少有关「集采药实际疗效」的讨论。而这次郑民华的采访，也再次引起了医生的共鸣。

华北某三甲医院麻醉医师王彤（化名）就表示：「麻药不睡的情况确实存在，现在用三四支才睡都很常见，便宜是便宜了量也大了，只能说天天都在担风险。」

集采扩量后，很多人对注射剂、大品种的价格提出疑问：一瓶矿泉水都要 2 元，有的 500ml 注射液最低价却只要 1.63 元？

上个月，因为集采后一片只要 3 分钱，阿司匹林药效到底行不行引发热议（详情参见：吵上热搜！集采阿司匹林 3 分钱一片，中选厂家最新回应）。

丁香园发文后，许多临床一线工作者分享了真实经历和看法：

@T***o：好像现在最担心的是国产麻醉药物效果，看到很多麻醉科医生在明里暗里通过各种方式吐槽效果不行，很多做手术和牙科诊疗患者也说国产麻药不行，马上就进入新的集采阶段，这哪个厂家能回应一下。

@大***痕：镇静和肌肉松弛药确实感觉不怎么样，用完肌肉松弛剂十分钟就动的也有，镇静的丙泊酚剂量已经加大，门诊无痛晕吐或者体动的也多，反正按说明书加大量就对了，各位同仁一定记得量血压。

@朱** ：我们县级医院没有自从麻药改国产以后，听麻醉科说今年已经出现两例麻醉觉醒的病人了。

@徐**：能用的也少了很多，我们医院能用的镇痛药只有芬太尼，舒芬瑞芬全都进不来。肌松药只有一种维库溴铵。我们现在基本上都是全麻复合神经阻滞来尽量减少用量。

也有药企研发人员为一致性评价正名，分析问题的症结：

@我**：看到网上这么多人质疑国产通过一致性评价的药的质量，作为一名一线研发人员其实是很心酸的，我们为企业能获得一致性评价补充批件付出了好多年的努力（我 16 年硕士毕业进厂一直到现在），实打实地做成跟原研质量一致。

实际上负责任的企业控制成本不会优先考虑通过「降低」产品质量，因为这无异于砸自己的招牌，更多的降本是砍在了人员收入福利、原本可以提升员工体验的软硬件，唉，中国医药研发真是有苦难言。

@H***n：建议一次性检验，加上溶解释放速率曲线，模拟肠道溶出曲线血药浓度监测曲线辅料质量监测，纯度检测，血药浓度曲线下面，治疗窗口期血药浓度面积，达峰时间，半衰期后治疗窗口期内血药浓度下面积。

仿制药，回到最初的「美好」

为什么仿制药反复被拉出来「遛」？让我们回到最初的「美好」。

其实集采在低价中实现医保、患者、企业三赢的核心逻辑，其实是「带量降价」和「降本增效」。

此前针对阿司匹林 3 分钱低价的质疑，浙江京新药业股份有限公司副总裁王军民介绍，「目前，我司的阿司匹林属于大批量生产模式，单片成本可以控制在 1 分钱。加之 60 片的大包装，可以有效控制整体成本。」

因此，理论上支撑降价的是通过大批量生产模式控制成本，牺牲的并不是「质量」。

此前，国家医保局曾多次进行回应。根据 2024 年初公布数据，1327 个集采中选的国产仿制药产品中，有 2 个产品被通报存在质量风险，在 60 个进口集采药品中，有 4 个被通报存在质量风险，其中有 3 个是原研药。

总的来说，我国仿制药上市标准经历了逐步提高、完善的过程。

2007 年以前，我国仿制药上市只需按照国家药典规定的药品标准检验合格即可批准生产。2007 年以后，仿制药需要与已经上市药品做生物等效性对照试验。以此为标志，我国在仿制药需要在药学等效的基础上，做到与参比制剂生物等效。

第二次大变化在 2015 年，《国务院关于改革药品医疗器械审评审批制度的意见》对仿制药做了重新定义，明确将仿制药由「仿已有国家标准的药品」调整为「仿与原研药品质量和疗效一致的药品」。

图源：丁香园根据公开资料自行整理

自此，我国仿制药需要与原研药质量「疗效一致」，而且，把仿制药参比制剂确定为原研药，实现了我国仿制药审批与国际标准接轨。

为了解决药物可及性问题，促进市场竞争，美国在全球范围内最早（1984 年）通过了《药品价格竞争与专利期限恢复法案》，为仿制药设立了一个更简化的审批程序，允许仿制药企业提交简化的新药申请（ANDA），把仿制药上市需要做完整的 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 期临床试验，改为做临床生物等效性试验。

1984 年美国《药品价格竞争与专利期限恢复法案》

一般情况下，仿制药生产企业需要对规定对数的受试者进行双盲随机试验，药学等效+生物等效视为临床疗效等效。不同的是，美国是在不降低标准的前提下减少了临床试验的要求，用人体生物利用度试验和生物等效试验取代完整的各期临床试验。

我国则在此基础上提高了要求，即「仿制药必须同原研药质量和疗效一致」。

这一规定是为了避免仿制药药效比原研药差太多：仿制药在生物利用度上有 20% 以内偏差是允许的。2015 年以前，仿制药只需要与已上市的药品对照，那么就可能出现 1 号仿制药仿原研，疗效 80%；2 号仿制药仿 1 号，疗效直降到 64% 的情况。

针对仿制药质量和疗效一致性评价，北京医院药学部主任药师胡欣表示：「在仿制药的概念和标准上，我认为我们是优于美国，也优于英国的。另外，针对同一批受试者的交叉对比，可以排除很多干扰因素。」

「临床医生经常提出，没有通过 RCT 研究的药物，有效性和安全性存疑。但其实，目前的一致性评价的研究，无论是药学研究还是体内研究，都是超越国际标准的。以阿奇霉素为例，国内药物的原料质量控制更高，杂质干扰更少。」

今年 2 月，国家医保局曾发布「集采药品质量真实世界研究」：国内 2 家知名三甲医院对集采中选的二甲双胍开展了临床真实世界研究，结果显示，中选仿制药的疗效与原研药等效。

上海提案：应收集临床医生的反馈

根据国家药监局公布数据，目前，全国每年抽检各类药品 20 多万批次，总合格率连续多年稳定在 99% 以上。「集采开始以来，截至目前已经接受了 8000 多次检查，质量全部合格。」一位知名药企负责人如是表示。

但光是抽检，似乎并不够，既然公众有疑虑、医生反映了药品的质量存在参差，临床一线的信息就需要得到重视。

药品安全和疗效事关生命，更严格更完善的制度是生命健康的保障。

不约而同，民革上海市委《关于药品集中采购背景下，保障患者用药安全与连续性的提案》和宝山区政协副主席、复旦大学附属中山医院吴淞医院常务副院长罗文杰《关于加强带量采购药品一致性评价，让患者用药更安心的提案》，都对集采背景下的药物一致性评价和质量监管提出建言。

图源：上海民革、上海政协

其中较为关注的几点，一是放松医院对于非带量药品的限制，让患者有药可选。

二是严管控整个药品质量的监管体系，对于获得一致性认证的药品进入集采后，定期或不定期对药厂进行药品检测，做到从医院窗口、零售药房等终端进行定期多批次取样，确保抽样药物和一致性认证过程中的各项药效完全相同。

三是完整公示一致性检测结果，不仅局限于简单的名录列举，不符合监管要求的品种及时剔除。

第四就是建立统一的反馈平台，收集临床医生对于集采药品使用的药效情况及意见，及时反馈。

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