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据国家医保局报道，大数据分析显示，部分地区参保人住院率显著高于其他地区，个别医院住院率畸高，极其反常。
根据大数据模型线索指向，国家医保局会同广西医保部门，对南宁、钦州等市开展飞行检查。检查发现，
短期内多次住院的患者，病程记录前后矛盾。性别忽男忽女、患者签字笔迹前后不一；
身高忽高忽矮，首次住院身高167厘米，再住院变成了152厘米；
偏瘫肢体忽左忽右，某次住院是左侧，再次住院又是右侧，涉嫌虚假住院、虚假诊疗。
这些问题导致区域性住院率异常升高，大量医保基金被套取骗取。现将部分案例公布如下：
国家医保局公布多起警示案例
广西南宁市上林孝仁和中医医院。
该院明码标价拉人住院，每拉1人住院奖励介绍费180元。
一、涉嫌伪造病历文书欺诈骗保。如同一患者两次住院，病程记录中性别忽男忽女，病人签字笔迹前后不一；短期内三次住院的患者，病情记录两次是右侧偏瘫，一次是左侧偏瘫。
二、无资质人员涉嫌伪造影像报告欺诈骗保。该院影像医技人员谭棋文长期不在岗，系有偿“挂证”。日常由无资质人员蓝云秋等开展放射、超声、心电图等诊疗，伪造谭棋文签名出具报告。
三、涉嫌诱导参保人员无指征住院欺诈骗保。该院外联部以承诺免费住院、车接车送等方式，拉拢诱导参保人员住院，按照拉拢住院人数获得绩效奖励。多数患者未经门诊评估即直接入院。
广西南宁市上林孝仁和中医医院
广西钦州市福盛护理院。
一、涉嫌虚构影像检查服务欺诈骗保。如患者李*和、黄*全、阮*平，住院期间无胸片影像资料，褚*佳、骆*莲、赵*钦，住院期间无彩超影像资料，但医院均收取了相应检查费用。
二、涉嫌虚构检验服务欺诈骗保。
三、涉嫌虚构诊疗服务欺诈骗保。该院治疗记录显示，为有疮面的患者进行了贴敷疗法，但检查发现，患者无疮面且治疗室无贴敷药物，现场没有任何治疗痕迹。
四、涉嫌伪造病历文书欺诈骗保。多名患者同时住院，入院诊断、病史体征、病程记录、医嘱等内容高度雷同。
广西钦州市福盛护理院
广西钦州市海湾护理院。
一、涉嫌虚假住院欺诈骗保。该院部分住院患者是同址红枫叶颐养院（养老院）供养老人，检查发现，部分老人在养老院接受护理期间，同时在该护理院产生诊疗记录并计费。
二、涉嫌虚构检验服务欺诈骗保。
三、涉嫌虚构影像检查服务欺诈骗保。该院存在未进行X线摄影但收费、影像系统中无记录但病历中有报告等异常情况。
四、无资质人员涉嫌无证行医欺诈骗保。
广西钦州市海湾护理院
广西横州市华康医院。
一、涉嫌伪造病历文书欺诈骗保。同一患者间隔月余入院，首次入院身高167厘米，再次入院变为152厘米。
二、涉嫌伪造检查报告、虚构检查服务欺诈骗保。个别患者影像检查时间晚于出院时间，如患者张*检查时间为3月27日，但其3月26日已出院。
三、涉嫌虚构检验服务欺诈骗保。该院检查时间段内便常规实际检查150人次，但申请医保支付粪便常规检查费用达1073人次。
广西横州市华康医院
广西钦州市仁康医院。
涉嫌虚构医药服务项目欺诈骗保。2022—2023年，该院共采购粪便常规检查必需使用的耗材载玻片1400片，但收取粪便常规检查费用2127人次；采购针灸针17.71万根，但申请医保结算22.73万根。
广西钦州市仁康医院
对上述定点医疗机构，广西医保部门已采取追回医保基金损失、暂停拨付医保费用、启动行政处罚程序、中止或解除医保服务协议等处理举措；对涉案医师，采取取消医保服务资格、失信扣分等管理措施；同时将相关问题线索移送公安、卫生健康、市场监管等部门处置，公安机关已对部分机构进行立案侦查。
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定点医药机构相关人员违法违规
或将被终止医保支付资格
今天（27日），国家医保局召开《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》新闻发布会，医保监管对象将从机构向相关人员延伸。定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度是在医保协议管理的框架下，从医保支付这一关键环节入手，对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”，从而实现动态精细化管理。
国家医保局有关负责人介绍，根据定点医疗机构与医保经办机构签订服务协议，在这家定点医药机构涉及医保基金使用的相关人员就获得医保支付资格，同时也纳入医保监管范围。主要包括两大类：
第一类是医院的相关人员，包括为参保人提供服务的医疗类、护理类、技术类的相关卫生专业技术人员，以及负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员。
第二类是定点零售药店的主要负责人，即药品经营许可证上的主要负责人。
相关人员自然年度内记分达12分
将终止医保支付资格
在医保部门监管工作中，如果发现相关人员违法违规行为，将按照问题的严重程度对其予以记分：
相对较轻的记1~3分，重一点的记4~6分，更严重的记7~9分，最严重的欺诈骗保等行为记10~12分。
一个自然年度内记分达到9分的，将暂停其医保支付资格1~6个月，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算（急救、抢救除外）。
一个自然年度内记分达到12分的，将终止医保支付资格，终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。其中，累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。
记分处理和相应措施全国联网联动
加上三医联动 形成监管合力
一旦在一家定点医药机构被暂停或终止医保支付资格，在其他定点医药机构也将被采取相应措施。在一个区域被记分处理的，信息会在全国共享，实现跨机构、跨区域联动。
国家医保局有关负责人介绍，将医保支付资格管理制度作为加强医保、医疗、医药的三医联动和协同治理的重要抓手。医保部门将把记分和暂停、终止人员有关情况通报卫健部门和药监部门，由其按照职责对相关人员加强管理，共同形成监管合力。
“一人一档”全面记录遵守医保相关法律法规情况
医保部门将为定点医药机构相关人员建立“一人一档”医保诚信档案。
每个人都将获得像身份证一样的终身唯一身份代码，不随户籍地址、居住地址而变化。
每个人也将拥有自己的医保诚信档案，全面记录其记分情况以及其他遵守医保相关法律法规的情况，伴随其整个职业生涯。 |
